Пн,Ср,Пт:	8.00 - 17.00
Вт,Чт:	8.00 - 19.00
Сб:	9.00 - 17.00

Главная страница Записаться на прием Офтальмологическая анкета

Версия для печати

Офтальмологическая анкета

Медицинская офтальмологическая анкета
Общие данные:
Фамилия, имя, отчество*
Возраст*
Профессия\род занятий*
Адрес*
Телефон*
e-mail*
Семейное положение*
Дети*
Рост*
Вес*
Основные причины обращения к нам*
Объясните подробнее (даты, заболевания, обследования, лечение) при ответе на следующие вопросы:
Как давно возникли проблемы со зрением?*
Носили раньше очки, контактные линзы?*
Что из перечисленного больше всего беспокоит:
а) ухудшение зрения вдаль\вблизи
б) быстрая утомляемость глаз при чтении, работе за компьютером
в) чувство засоренности, дискомфорта по утрам или вечерам
г) "беспричинное" покраснение глаз
д) слезотечение, светобоязнь, "закисание" глаз (укажите нужное)
е) "туман" по утрам, радужные круги вокруг источника света, плавающие "мушки", "нити", "кляксы", блестящие "змейки", искры, вспышки
ж) чувство тяжести в глазу, боли в области надбровья, виска, резкие боли при движении гл. яблока
з) частая смена очков
и) ухудшение зрения на ярком свету
к) плохое зрения на ярком свету
л) темное пятно перед глазом (по центру или по краю изображения предмета)
м) косоглазие
н) двоение предметов
Можете ли Вы связать проблему со зрением со следующими провоцирующими моментами:
а) подъем АД
б) колебание уровня глюкозы крови
в) травмы глаз, головы, шеи
г) тяжелый физический труд, работа внаклон
обострениями Ваших общих заболеваний:
д) гипертоническая болезнь
е) ИБС (ишемическая болезнь сердца)
ж) сахарный диабет
з) атеросклероз сосудов головного мозга
и) остеохондроз шейного отдела позвоночника
к) заболевания щитовидной железы
л) варикозная болезнь
м) бронхиальная астма
н) аллергические реакции, полиноз
о) воспалительные заболевания ЛОР-органов и полости рта
п) заболевания почек
р) заболевания печени
с) заболевания центральной нервной системы
т) системные гармонозависимые заболевания
у) вирусный гепатит
ф) психические заболевания
х) эпилепсия, судороги
ц) миастения
ч) черепно\мозговые травмы
ш) употребление алкоголя
щ) употребление наркотиков
5. Как давно и у какого специалиста находитесь на "Д" учете или лечились стационарно?
6. Если наблюдались или лечились у офтальмолога, то укажите по поводу чего:
а) близорукость (слабой, средней, высокой степени, астигматизм)
б) дальнозоркость (слабой, средней, высокой степени, астигматизм)
в) косоглазие (сходящееся, расходящееся)
г) врожденная патология
д) глаукома
е) катаракта
ж) отслойка сетчатки
з) травмы глаза
7. Какие операции ранее были сделаны на глазах?
8. Какими глазными каплями Вы пользовались и как их переносили?
Сколько часов в сутки проводите за компьютером?
Сколько часов в сутки читаете?
Связана ли работа с пылью, токсическими веществами?
Как часто поднимаете тяжести более 20 кг?
Занимаетесь ли экстремальными видами спорта?

* Поля, обязательные для заполнения

Акция: подбор очков в зачет покупки!

Для того чтобы стать участником акции Вам необходимо:
1. Прийти в любой салон Ситиоптик
2. Воспользоваться консультацией врача-офтальмолога для подбора очков
3. При покупке очков предъявить кассиру чек на пройденную консультацию врача-офтальмолога.
4. Получить СКИДКУ на покупку равную сумме чека!

Коррекция зрения за 24 000 рублей

Эксимерлазерная коррекция зрения, устраняющая близорукость, дальнозоркость, астигматизм.

Детский офтальмологический центр "Тризор"!